畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”其他事故調(diào)查報(bào)告

　　畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”其他事故調(diào)查報(bào)告

　　編制單位：畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”事故調(diào)查組

　　編制日期：2023年7月21日

　　目錄

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　1.基本情況

　　2.證照情況

　　3.安全生產(chǎn)管理人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

　　4.開拓情況

　　5.主要系統(tǒng)概況

　　(二)事故地點(diǎn)概況

　　(三)煤礦上級(jí)公司概況

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援及信息報(bào)告情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　(二)應(yīng)急處置和搶險(xiǎn)救援情況

　　(三)善后處理情況

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　(五)事故報(bào)告情況

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失

　　四、事故原因

　　(一)直接原因

　　(二)間接原因

　　1.安全管理不到位

　　2.職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄

　　3.機(jī)電技術(shù)管理不到位

　　4.安全隱患排查有漏洞

　　5.風(fēng)險(xiǎn)研判不到位

　　(三)事故類型

　　(四)事故性質(zhì)

　　五、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)因在事故中死亡，建議不再追究的責(zé)任人員

　　(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)或行政處罰的企業(yè)人員

　　(三)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　六、事故防范和整改措施建議

　　(一)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　　(二)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)

　　(三)加強(qiáng)技術(shù)管理

　　(四)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查

　　(五)加強(qiáng)井下設(shè)備檢修和日常管理

　　(六)加強(qiáng)事故警示教育

　　附件：畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”其他事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

　　畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”其他事故

　　調(diào)查報(bào)告

　　2023年5月30日13時(shí)46分，永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司下屬貴州能發(fā)高山礦業(yè)有限公司高山煤礦(以下簡(jiǎn)稱高山煤礦)發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失224.88萬(wàn)元。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《中央編辦關(guān)于國(guó)家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項(xiàng)的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號(hào))等規(guī)定，2023年5月31日，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，會(huì)同畢節(jié)市能源局、黔西市人民政府及市能源局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)，成立了畢節(jié)市黔西市高山煤礦“5·30”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查，并邀請(qǐng)黔西市紀(jì)委監(jiān)委介入，依法對(duì)該起事故開展調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故單位基本情況 (一)礦井概況。1.基本情況。高山煤礦位于黔西市協(xié)和鎮(zhèn)石人村云峰組，隸屬于永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司，為國(guó)有企業(yè)。煤礦于2009年10月開工建設(shè)，2013年7月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年，礦區(qū)面積7.2554平方公里，開采深度+770～1350m，設(shè)計(jì)可采儲(chǔ)量3108萬(wàn)噸，服務(wù)年限37年。

　　2.安全生產(chǎn)管理人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。黨委書記(法定代表人)張某東，主持黨委、董事會(huì)全面工作，2023年5月29日至6月2日受托履行礦長(zhǎng)職責(zé)(負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)全面工作);礦長(zhǎng)徐某，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)全面工作;總工程師路某燊，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、一通三防、地測(cè)防治水等相關(guān)工作;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)朱某申，負(fù)責(zé)采煤組織、掘進(jìn)、安全生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)等工作;安全副礦長(zhǎng)孫某松，負(fù)責(zé)安全管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)等工作;機(jī)電副礦長(zhǎng)姜某，負(fù)責(zé)物資供應(yīng)、機(jī)電運(yùn)輸?shù)裙ぷ?技術(shù)副總工程師黃某，負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師做好生產(chǎn)技術(shù)管理等相關(guān)工作;通防副總工程師胡某印，負(fù)責(zé)協(xié)助總工師做好“一通三防”及防突相關(guān)工作;生產(chǎn)副總工程師尹某杰，負(fù)責(zé)協(xié)助生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、總工程師安排采面回采、接替等方面工作;安全副總工程師秦某峰，負(fù)責(zé)督促有關(guān)部門認(rèn)真做好重大風(fēng)險(xiǎn)管控和重大事故隱患排查治理等工作;機(jī)電副總工程師何某作，負(fù)責(zé)協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)組織制定煤礦機(jī)電、運(yùn)輸技術(shù)管理制度等工作;地測(cè)副總工程師蔣某，負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師做好地測(cè)防治水技術(shù)管理及探防隊(duì)管理等工作。煤礦設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)部、安監(jiān)部、通防部、地測(cè)部、機(jī)電部、信息化調(diào)度中心等業(yè)務(wù)部(室)，以及綜采隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)、掘進(jìn)三隊(duì)、開拓一隊(duì)、開拓二隊(duì)、開拓三隊(duì)、防突一隊(duì)、防突二隊(duì)、抽放隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)等區(qū)隊(duì)。采用“三八”制作業(yè)，特種作業(yè)人員共計(jì)315人。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理、干部帶班下井等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

　　3.開拓情況。井田內(nèi)設(shè)計(jì)開采煤層為M4、M5、M9、M9下、M12、M13、M14、M15煤層，M4、M9為主采煤層，煤層傾角平均為14～17°，為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等，均為自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性。礦井采用斜井開拓方式，共布置3個(gè)井筒，分別為主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井，走向長(zhǎng)壁后退式采煤方法，綜采工藝。目前煤礦井下布置6個(gè)掘進(jìn)工作面(其中煤巷掘進(jìn)工作面3個(gè)，巖巷掘進(jìn)工作面3個(gè))，1個(gè)采煤工作面。 4.主要系統(tǒng)概況。 (1)通風(fēng)系統(tǒng)：礦井采用中央并列式通風(fēng)，共有2個(gè)進(jìn)風(fēng)井(主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng))，一個(gè)回風(fēng)井，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，主要通風(fēng)機(jī)選用2臺(tái)FBCDZNo.32/2×355型對(duì)旋軸流通風(fēng)機(jī)，掘進(jìn)工作面采用壓入式通風(fēng)方法，礦井總進(jìn)風(fēng)量為10536m3/min，總回風(fēng)量為10629m3/min。(2)提升運(yùn)輸系統(tǒng)：副斜井配備一臺(tái)型號(hào)為JK-2.5×2.0變頻絞車，配套電機(jī)功率400kW，擔(dān)負(fù)提升矸石、設(shè)備、材料的任務(wù)。煤流運(yùn)輸系統(tǒng):1406綜采面、1908運(yùn)輸巷反掘工作面、1908運(yùn)輸順槽煤巷掘進(jìn)工作面、1907回風(fēng)順槽煤巷掘進(jìn)工作面及水力沖孔原煤運(yùn)至1060煤倉(cāng)，再通過(guò)1060煤倉(cāng)下口給煤機(jī)運(yùn)至主井強(qiáng)力皮帶機(jī)，后通過(guò)主井強(qiáng)力皮帶機(jī)運(yùn)至地面，其中主井強(qiáng)力皮帶機(jī)型號(hào)為DTL100/25/2×400，帶寬1m，帶速2.5m/s，輸送能力250t/h，給煤機(jī)型號(hào)為GLD800/7.5S。

　　(3)供電系統(tǒng)：地面35kV變電所配置兩臺(tái)5000kVA主變壓器，采用雙回路供電。一回路電源引自協(xié)和35kV變電站，二回路電源引自太來(lái)110kV變電站。兩臺(tái)800kVA柴油發(fā)電機(jī)作為自備電源，滿足單回路運(yùn)行期間通風(fēng)、排水需要。

　　(4)排水系統(tǒng)：井底主、副水倉(cāng)總?cè)莘e1645m3，中央泵房配備MD155-67×6型主排水泵3臺(tái)，鋪設(shè)D219×9無(wú)縫鋼管兩趟。

　　(5)壓風(fēng)系統(tǒng)：壓風(fēng)機(jī)房配備3臺(tái)SA250A-10K型和1臺(tái)SA220A-10K螺桿式空氣壓縮機(jī)，風(fēng)量分別為40.5m3/min、44.5m3/min，排氣壓力0.80MPa，一用一備一檢修。

　　(6)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)：安全監(jiān)控系統(tǒng)為KJ823X型煤礦綜合監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。地面監(jiān)控中心操作室配備兩臺(tái)服務(wù)器，雙機(jī)熱備，并能正常自動(dòng)切換;井下使用KJJ12A型礦用本安型千兆環(huán)網(wǎng)交換機(jī)，在用監(jiān)測(cè)監(jiān)控分站和傳感器數(shù)量滿足要求。

　　(7)安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)：人員定位系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常。 (二)事故地點(diǎn)概況。事故地點(diǎn)位于1060煤倉(cāng)下口處。1060煤倉(cāng)下口位于主斜井井口以里1040m處，煤倉(cāng)上口位于1060車場(chǎng)。

　　1060煤倉(cāng)建成于2014年5月，煤倉(cāng)設(shè)計(jì)深度22m(圓柱倉(cāng)段長(zhǎng)17.5m，漏斗段長(zhǎng)4.5m)、直徑6.5m，容量為648噸，為1406綜采面、1908運(yùn)輸巷反掘工作面、1908運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面及底抽巷水力沖孔煤炭等儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)。

　　1060煤倉(cāng)下口安設(shè)一臺(tái)給煤機(jī)。為甲帶式給煤機(jī)，型號(hào)為GLD800/7.5S，給煤機(jī)入料口與煤倉(cāng)底部鎖口盤經(jīng)連接筒連接，連接筒上端與煤倉(cāng)底部鎖口盤連接，連接筒下端與給煤機(jī)入料口使用10顆M16×60螺栓連接;給煤機(jī)底部置于檢修平臺(tái)上。

　　給煤機(jī)下部檢修平臺(tái)主要采用1根縱梁(長(zhǎng)5500mm)、6根橫梁(長(zhǎng)5300mm)和3根支撐柱(長(zhǎng)2500mm)和6個(gè)支撐座進(jìn)行搭建?？v梁、橫梁及支撐柱均為11#礦用工鋼制成?？v梁平行于主斜井方向，橫梁垂直于主斜井方向，支撐柱對(duì)縱梁起支撐作用。支撐座緊固面采用300*300*10mm的鋼板制成，支撐面采用200*200*10mm的鋼板制成，緊固面與支撐面用焊接的方式連接，采用4根φ16mm的水平方向錨桿將支撐座固定在右?guī)蜕稀M梁一端搭接在支撐座支撐平臺(tái)上并焊接;橫梁另一端直接搭接在縱梁上方;縱梁與支撐柱之間采用卡箍連接緊固。橫梁間距為930mm，橫梁之間采用30#角鐵進(jìn)行焊接。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)勘察情況：

　　1.給煤機(jī)墜落在主斜井巷道底板上;連接筒下端與給煤機(jī)連接的9顆螺栓(螺母在緊固面下側(cè))從連接筒下端螺栓孔中拉脫，另1顆螺栓(螺母在緊固面上側(cè))將連接筒一角鋼板拉脫，連接螺栓銹蝕且安裝方向不一致;連接筒上端與煤倉(cāng)底部鎖口盤正常連接。

　　2.給煤機(jī)平臺(tái)已垮塌。從主斜井口向井底方向，平臺(tái)第1根橫梁被壓彎變形;第2根橫梁掉落被煤泥掩埋;第3根橫梁在距右?guī)?20mm處斷裂，斷裂下墜部分被煤泥掩埋;第4根橫梁掉落被墜落的給煤機(jī)和潰出的煤泥掩埋;第5根和第6根橫梁未被破壞。

　　3.兩趟φ219mm排水管路、1趟φ108mm供水管路已斷裂，通訊線路中斷，主斜井“猴車”鋼絲繩和膠帶機(jī)膠帶被大量煤泥埋壓。

　　4.1060煤倉(cāng)下口主井巷道底板上存有大量的煤泥，高度有2500mm左右，煤倉(cāng)下口被煤堵住，堆滿整個(gè)巷道斷面，煤倉(cāng)下口至機(jī)尾方向巷道內(nèi)不同程度堆積煤炭，經(jīng)煤礦清理計(jì)算，從倉(cāng)內(nèi)潰出的煤量約100噸，煤倉(cāng)內(nèi)還有約170噸煤炭。 (三)煤礦上級(jí)公司概況。永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司，成立于2004年11月29日，為有限責(zé)任公司(國(guó)有獨(dú)資)。

　　公司擁有4處生產(chǎn)礦井(新田煤礦、高山煤礦、黔金煤礦、糯東煤礦)、1處技改礦井(五鳳煤礦)，設(shè)計(jì)產(chǎn)能345萬(wàn)噸/年。

　　公司配備了總經(jīng)理、總工程師、生產(chǎn)副總經(jīng)理、安全副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理;并配備了地測(cè)、通防、機(jī)電等副總工程師。設(shè)有安全監(jiān)察局、通防部、機(jī)電部、生產(chǎn)技術(shù)部、地測(cè)部、安全生產(chǎn)調(diào)度信息中心等安全生產(chǎn)職能部門，同時(shí)設(shè)置有礦山救護(hù)隊(duì)，符合相關(guān)規(guī)定要求。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援及報(bào)告情況 (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。5月30日7時(shí)30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)陳某組織召開早班班前會(huì)，副隊(duì)長(zhǎng)袁某負(fù)責(zé)記錄，工人鄒某江、宋某志等53人參加了班前會(huì)。班前會(huì)后，副隊(duì)長(zhǎng)閔某利組織召開皮帶維護(hù)隊(duì)會(huì)議，工人鄒某江、吳某林、蒲某軍、陳某友、趙某龍、宋某志等人參加會(huì)議，閔某利安排鄒某江、吳某林、蒲某軍等三名檢修工處理給煤機(jī)故障，陳某友、趙某龍、宋某志負(fù)責(zé)打掃主井膠帶大巷衛(wèi)生。

　　8時(shí)許，鄒某江、吳某林、蒲某軍陸續(xù)入井。約8時(shí)30分，鄒某江、吳某林、蒲某軍到達(dá)1060煤倉(cāng)給煤機(jī)平臺(tái)處，發(fā)現(xiàn)1060煤倉(cāng)給煤機(jī)閘門跳槽不能開、閉，當(dāng)時(shí)處于半開狀態(tài)。三人將閘門與驅(qū)動(dòng)油缸的插銷取下，使用5噸手動(dòng)葫蘆將閘門往上吊，并使用鋼釬撬閘門，將閘門從滑槽中拉出。因驅(qū)動(dòng)油缸和墊板損壞，隨后3人商議，蒲某軍負(fù)責(zé)打掃給煤機(jī)平臺(tái)衛(wèi)生，鄒某江、吳某林負(fù)責(zé)到地面維修驅(qū)動(dòng)油缸和加工墊板。12時(shí)47分左右，鄒某江、吳某林和閔某利拿著驅(qū)動(dòng)油缸和墊板入井;13時(shí)20分左右，閔某利強(qiáng)調(diào)了注意安全后離開1060煤倉(cāng)下口給煤機(jī)檢修平臺(tái)，鄒某江等三人開始安裝給煤機(jī)驅(qū)動(dòng)油缸和墊板，檢修時(shí)鄒某江和蒲某軍站在給煤機(jī)同一側(cè)，鄒某江在外側(cè)卸載處，蒲某軍在外側(cè)中部，吳某林站在給煤機(jī)另一側(cè)驅(qū)動(dòng)處;13時(shí)46分左右，三人正在對(duì)接驅(qū)動(dòng)油缸和閘門時(shí)，突然大量濕煤從煤倉(cāng)涌出發(fā)生潰倉(cāng)，產(chǎn)生的巨大沖擊力將給煤機(jī)及檢修平臺(tái)壓垮。蒲某軍和吳某林立即從檢修平臺(tái)樓梯跑向主斜井進(jìn)風(fēng)側(cè)，隨即爬向上方躲避硐室，鄒某江位于給煤機(jī)平臺(tái)外側(cè)，跌落時(shí)隨給煤機(jī)一起被煤掩埋，事故發(fā)生。宋某志在主井1060煤倉(cāng)下口70米處清掃煤泥，被潰出的煤泥沖倒，被沖到1000水平軌道大巷(被沖倒下滑約50米左右)。吳某林讓受傷的蒲某軍在躲避硐室休息，隨即跑到上部1060車場(chǎng)向地面電話報(bào)告了事故情況。 (二)應(yīng)急處置和搶險(xiǎn)救援情況。13時(shí)53分，調(diào)度室調(diào)度員馮某接到事故報(bào)告后，立即通知了煤礦法定代表人張某東、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)朱某申、總工程師路某燊、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)胡某印等管理人員;13時(shí)56分，調(diào)度室電話召請(qǐng)永貴能源救護(hù)大隊(duì)駐高山煤礦救護(hù)隊(duì)。

　　14時(shí)08分，高山煤礦及永貴能源救護(hù)隊(duì)駐高山煤礦救護(hù)小隊(duì)入井開展搶險(xiǎn)救援，先后發(fā)現(xiàn)蒲某軍、宋某志，檢查身體無(wú)大礙后運(yùn)送出井并送往黔西市林東醫(yī)院救治。

　　18時(shí)38分，永貴能源救護(hù)大隊(duì)接到高山煤礦召請(qǐng)，立即派出兩個(gè)小隊(duì)(共17人)于19時(shí)15分到達(dá)高山煤礦參與事故搶險(xiǎn)救援。

　　21時(shí)21分，搶險(xiǎn)救援小組在1060煤倉(cāng)口發(fā)現(xiàn)失聯(lián)人員鄒某江。5月31日01時(shí)23分，救出鄒某江，其已無(wú)生命體征，救援結(jié)束。

　　(三)善后處理情況。煤礦按規(guī)定對(duì)傷亡職工家屬進(jìn)行了賠償，受傷礦工得到有效救治。

　　(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估。

　　高山煤礦“5·30”事故發(fā)生后，煤礦立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，通知了救護(hù)隊(duì)下井救援，同時(shí)向煤礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。

　　在本次事故救援過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)人員處置得當(dāng)，救護(hù)隊(duì)出動(dòng)迅速、及時(shí)，應(yīng)急救援隊(duì)伍、人員、裝備、物資儲(chǔ)備、資金保障、防范次生事故等措施落實(shí)到位。

　　本次救援體現(xiàn)了高山煤礦應(yīng)急管理規(guī)章制度健全，執(zhí)行得力，編制的應(yīng)急預(yù)案切合實(shí)際。

　　本次應(yīng)急救援工作存在問(wèn)題：煤礦接到事故匯報(bào)后未及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告事故。 (五)事故報(bào)告情況。事故發(fā)生后，13時(shí)50分檢修工吳某林向機(jī)運(yùn)隊(duì)值班隊(duì)長(zhǎng)袁某報(bào)告了事故情況;袁某于13時(shí)53分向調(diào)度室匯報(bào)了事故情況，隨即調(diào)度室向張某東、徐某等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并召請(qǐng)救護(hù)隊(duì)。

　　張某東(5月29日至6月2日，張某東受礦長(zhǎng)委托，履行礦長(zhǎng)職責(zé))接到事故報(bào)告信息后，未向地方人民政府和監(jiān)管部門、礦山安全監(jiān)察部門報(bào)告事故;約15時(shí)00分，礦長(zhǎng)徐某接到張保東事故報(bào)告。17時(shí)47分左右，徐某陸續(xù)電話向黔西市應(yīng)急管理局、黔西市能源局、國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局、貴州省能源局等部門報(bào)告了事故，造成事故遲報(bào)。 三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故造成1死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失196.8萬(wàn)元。 四、事故原因 (一)直接原因。檢修煤倉(cāng)下口給煤機(jī)時(shí)未將煤倉(cāng)放空，將給煤機(jī)閘門拉出，1060煤倉(cāng)中大量濕煤涌出發(fā)生潰倉(cāng)，產(chǎn)生巨大沖擊力將給煤機(jī)及檢修平臺(tái)壓垮，檢修工隨檢修平臺(tái)墜落，被涌出的煤泥掩埋致死。 (二)間接原因。1.安全管理不到位。一是沒(méi)有明確煤倉(cāng)管理部門，向煤倉(cāng)放煤無(wú)統(tǒng)一調(diào)度管理部門，機(jī)運(yùn)隊(duì)、掘一隊(duì)、掘二隊(duì)、綜采隊(duì)均可以向1060煤倉(cāng)放煤。二是在煤倉(cāng)下口檢修期間，未安排人員在煤倉(cāng)上口警戒防止放煤進(jìn)入煤倉(cāng)。三是機(jī)運(yùn)隊(duì)未向調(diào)度室和掘一隊(duì)、掘二隊(duì)、綜采隊(duì)通報(bào)維修1060煤倉(cāng)下口給煤機(jī)情況，掘一隊(duì)、掘二隊(duì)30日早班8時(shí)-13時(shí)向煤倉(cāng)內(nèi)放入約120噸煤。四是工人在煤倉(cāng)下口檢修給煤機(jī)時(shí)，未檢查煤倉(cāng)存煤量并將煤倉(cāng)放空。

　　2.職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。職工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全防范意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)，缺乏自?；ケＤ芰?。

　　3.機(jī)電技術(shù)管理不到位。技術(shù)管理有漏洞，未制定煤倉(cāng)管理制度，未制定給煤機(jī)維修、保養(yǎng)、檢查試驗(yàn)相關(guān)制度。設(shè)備日常檢查維修不到位，未對(duì)給煤機(jī)及檢修平臺(tái)各緊固件、支撐件等定期檢查維修，連接筒下端與給煤機(jī)連接螺栓銹蝕且安裝方向不一致。

　　4.安全隱患排查有漏洞。未將煤倉(cāng)納入隱患排查范圍，未開展煤倉(cāng)相關(guān)隱患排查，未及時(shí)采取有效管控措施排查并消除潰倉(cāng)安全事故隱患。

　　5.風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。未將給煤機(jī)、煤倉(cāng)納入風(fēng)險(xiǎn)研判內(nèi)容，未全面辨識(shí)評(píng)估給煤機(jī)、煤倉(cāng)檢修工作存在的風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的防范措施;未研判水力沖孔產(chǎn)生的煤泥進(jìn)入煤倉(cāng)造成的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行有效管控。 (三)事故類型。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起其他事故，造成1人死亡、2人受傷。 (四)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。 五、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 (一)因在事故中死亡，建議不再追究的責(zé)任人員。1.鄒某江，群眾，機(jī)運(yùn)隊(duì)檢修工，當(dāng)班負(fù)責(zé)檢修給煤機(jī)。安全意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力弱，檢修給煤機(jī)時(shí)被潰出的濕煤掩埋窒息死亡，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。 (二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)或行政處罰的企業(yè)人員。2.陳某，群眾，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)全面工作，為機(jī)運(yùn)隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，組織設(shè)備日常檢查維修不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議對(duì)其給予撤職處理。

　　3.任某輝，群眾，機(jī)電部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)編制機(jī)電運(yùn)輸安全技術(shù)措施和機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)的規(guī)章制度并抓好落實(shí)，組織開展機(jī)電運(yùn)輸安全檢查。機(jī)電技術(shù)管理不到位，未制定給煤機(jī)及煤倉(cāng)檢修制度，未組織排查給煤機(jī)和煤倉(cāng)隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議對(duì)其給予政務(wù)撤職處分。

　　4.何某作，中共黨員，機(jī)電副總工程師，主要負(fù)責(zé)協(xié)助機(jī)電副礦長(zhǎng)制定機(jī)電、運(yùn)輸技術(shù)管理制度。技術(shù)管理不到位，未督促制定給煤機(jī)及煤倉(cāng)檢修制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

　　5.孫某松，中共黨員，安全副礦長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)組織開展隱患排查、開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估。組織隱患排查和進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)估不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)[]之規(guī)定。建議對(duì)其給予政務(wù)記過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[]之規(guī)定，建議處2022年年收入百分之二十的罰款。

　　6.姜某，中共黨員，機(jī)電副礦長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)組織或者參與安全生產(chǎn)規(guī)章制度編制，開展機(jī)電運(yùn)輸作業(yè)的安全隱患排查，組織檢查機(jī)電運(yùn)輸安全設(shè)施。組織機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五)項(xiàng)之規(guī)定。建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分;依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議處2022年年收入百分之三十的罰款。

　　7.徐某，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，組織風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分;違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項(xiàng)[]之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)[]之的規(guī)定，建議對(duì)其處2022年年收入百分之四十的罰款。

　　8.張某東，中共黨員，黨委書記(法定代表人)，主要負(fù)責(zé)黨建工作和監(jiān)督檢查管理人員、機(jī)構(gòu)、制度的落實(shí)情況，5月29日至6月2日受委托履行礦長(zhǎng)職責(zé)。監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分;違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項(xiàng)之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)其處2022年年收入百分之四十的罰款;受委托履行礦長(zhǎng)職責(zé)期間，未能正確履行生產(chǎn)安全事故報(bào)告職責(zé)，事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告，對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第(七)項(xiàng)[]之規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十條之規(guī)定，建議對(duì)其處2022年年收入百分之六十的罰款。兩項(xiàng)合并罰款。 (三)對(duì)責(zé)任單位的處理建議。1.高山煤礦。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)[]之規(guī)定，建議對(duì)其處行政罰款90萬(wàn)元。事故后發(fā)生，未按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項(xiàng)[]之規(guī)定，建議給予警告，并處行政罰款10萬(wàn)元。合并建議給予警告，處行政罰款人民幣100萬(wàn)元。

　　2.永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司。督促高山煤礦開展機(jī)電運(yùn)輸安全管理、隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司向其上級(jí)公司(河南能源集團(tuán)有限公司)作出深刻書面檢查。 六、事故防范和整改措施建議(一)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)制度，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，將企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落地落實(shí)落細(xì)。

　　(二)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。要強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)取得實(shí)效。持續(xù)提升從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高安全生產(chǎn)技能，掌握崗位所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，切實(shí)提高職工的安全防范和遵章作業(yè)意識(shí)，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自?；ケＤ芰Α?/p>

　　(三)加強(qiáng)技術(shù)管理。完善并落實(shí)煤倉(cāng)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)安全管控措施。避免水、濕煤泥混合進(jìn)入煤倉(cāng)，從源頭上消除安全隱患;按照制度要求觀察倉(cāng)位、及時(shí)放倉(cāng);檢修煤倉(cāng)及下口時(shí)，制定有針對(duì)性的安全措施并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　(四)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查。補(bǔ)齊安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作漏洞，落實(shí)好安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，不斷提升煤礦安全生產(chǎn)的整體預(yù)控能力，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(五)加強(qiáng)井下設(shè)備檢修和日常管理?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)給煤機(jī)操作平臺(tái);檢修給煤機(jī)閘門跳槽，必須制定安全技術(shù)措施并經(jīng)審批同意，報(bào)送相關(guān)區(qū)隊(duì)、部室，保證操作人員安全。完善煤礦設(shè)備管理制度，對(duì)設(shè)備實(shí)施定期檢查檢修和維護(hù)保養(yǎng)，特別是大型設(shè)備及其支撐平臺(tái)、緊固件等的日常檢查，對(duì)設(shè)備的完好情況和運(yùn)行數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行收集處理，并對(duì)維修情況跟蹤評(píng)價(jià)。

　　(六)加強(qiáng)事故警示教育。永貴能源開發(fā)有限責(zé)任公司要舉一反三，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則開展事故教育反思，切實(shí)做到事故警示教育生動(dòng)有效，推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作，選擇不同類別典型事故案例進(jìn)行全員警示教育，牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)，不斷提高企業(yè)防范事故的能力。

　　畢節(jié)黔西高山煤礦“5·30”事故調(diào)查組

　　2023年7月21日